В последние годы постоянно обсуждается, что рак становится моложе, и количество случаев заболевания среди молодежи стремительно увеличивается. Американские ученые решили выяснить причины этого явления и пришли к удивительным выводам, которые были отражены в новой статье с интригующим заголовком «Рост заболеваемости раком на ранней стадии среди населения США — скорее кажущийся, чем реальный». Исследование продемонстрировало, что количество случаев раннего выявления рака действительно резко увеличивается, однако уровень смертности остается прежним. Это свидетельствует о гипердиагностике и ненужном лечении. Работа была опубликована в авторитетном медицинском журнале JAMA.
Количество диагностированных случаев рака среди американцев младше 50 лет значительно возросло за последние десятилетия (удвоилось с 1992 года), что вызвало тревожные заголовки в СМИ и привело к масштабным исследовательским инициативам, направленным на борьбу с тем, что многие называют новой эпидемией. Уже выдвинуто множество гипотез по этому поводу. Среди возможных причин называются ГМО-продукты, микропластик, изменения климата, солнечная активность, вакцины (особенно против COVID), вышки 5G, личность Билла Гейтса и парацетамол.
Тем не менее, анализ, проведенный группой ученых, выявил поразительное несоответствие: хотя число диагнозов наиболее быстро растущих форм рака среди молодежи с 1992 года примерно удвоилось, уровень смертности от этих же видов рака остался стабильным. Уровень смертности в 2022 году соответствовал уровню 1992 года и составил 5,9 смертей на 100 000 человек в оба года.
Вместо того чтобы наблюдать реальный рост опасных заболеваний, молодые американцы, возможно, сталкиваются с «эпидемией гипердиагностики», вызванной более частыми скринингами, улучшенными методами диагностики и снижением порогов для классификации отклонений как рака — к такому выводу пришли исследователи.
«Рост заболеваемости обычно трактуется как увеличение числа клинически значимых случаев рака, которые следует связывать с опасными воздействиями или поведением, — отмечается в статье в JAMA Internal Medicine. – Тем не менее, рост заболеваемости также может отражать более тщательную диагностику».
Исследователи проанализировали восемь видов рака с наибольшей частотой среди людей младше 50 лет: рак щитовидной железы, ануса, почек, тонкого кишечника, толстой и прямой кишки, эндометрия, поджелудочной железы и множественную миелому. В период с 1992 по 2022 год заболеваемость каждым из этих видов рака увеличивалась в среднем более чем на 1% в год.
В совокупности эти восемь форм рака продемонстрировали практически идеальное соотношение между ростом заболеваемости и стабильной смертностью, что является классическим признаком гипердиагностики. Гипердиагностика подразумевает выявление заболеваний, которые никогда бы не вызвали симптомов или смерти. Наиболее ярким примером является рак щитовидной железы. В течение исследуемого периода наблюдался значительный рост числа диагнозов, однако уровень смертности оставался необычайно стабильным. С 1992 года рак щитовидной железы был диагностирован более чем у 200 000 молодых американцев, в то время как количество смертей практически не изменилось.
Похожие тенденции наблюдались и в случае рака почки, где количество диагнозов быстро увеличивалось, а уровень смертности фактически снижался, а также в случае рака тонкого кишечника и поджелудочной железы, где рост числа диагнозов, по-видимому, отражает случайное обнаружение небольших, медленно растущих нейроэндокринных опухолей при сканировании или во время эндоскопических процедур.
Что касается множественной миеломы, то примерно у трети пациентов диагноз устанавливается без каких-либо симптомов, а рак выявляется с помощью рутинного анализа крови, который стал более распространенным.
Лишь для двух из восьми видов рака наблюдался рост смертности, соответствующий увеличению числа диагнозов: колоректальный рак и рак эндометрия. Однако даже для колоректального рака рост смертности (около 0,5% в год с 2004 года) значительно отставал от роста числа диагнозов (примерно 2% в год), что ставит под сомнение клиническую значимость этих заболеваний.
Рак молочной железы остается самым распространенным видом рака, диагностируемым у женщин младше 50 лет, и за последние три десятилетия количество диагнозов увеличивалось умеренно, но стабильно. Однако за тот же период количество смертей снизилось примерно вдвое благодаря значительному прогрессу в лечении. С 1992 года число дополнительных диагнозов рака молочной железы превысило 100 000, однако число дополнительных смертей осталось отрицательным. Исследователи подчеркивают, что рост заболеваемости раком молочной железы среди молодых женщин практически полностью связан с ранними стадиями заболевания. Аналогичная ситуация наблюдалась и у женщин старшего возраста после широкого внедрения маммографии в 1980-х годах. Эта тенденция, по-видимому, отражает увеличение интенсивности скрининга с использованием маммографии, УЗИ и МРТ, а не истинный рост числа случаев опасного рака молочной железы.
Общая смертность от рака среди американцев младше 50 лет снизилась почти вдвое с 1990-х годов. Показатели смертности являются более надежным индикатором бремени рака, чем показатели диагностики, поскольку на смертность существенно меньше влияет то, насколько тщательно врачи ищут заболевание. Хотя причина смерти иногда может быть неправильно классифицирована, исследователи утверждают, что динамика смертности дает наиболее четкое понимание того, действительно ли растет заболеваемость раком.
Когда количество диагнозов увеличивается, а смертность не растет, обычно выдвигаются два объяснения. Одна из возможностей: улучшение лечения спасает пациентов, которые в предыдущие десятилетия могли бы умереть. Другая: врачи просто выявляют больше видов рака, которые всегда существовали, но никогда бы никого не убили.
Чтобы эти тенденции отражали только улучшение лечения, прогресс должен полностью компенсировать рост заболеваемости, спасая ровно столько жизней, чтобы сохранить уровень смертности на прежнем уровне. Исследователи считают этот сценарий маловероятным.
Для некоторых видов рака существует третья возможность: более ранняя диагностика. Рак, который раньше выявлялся в 52 года, теперь может быть обнаружен в 48 лет благодаря более чувствительным тестам, что создает иллюзию роста заболеваемости среди молодых пациентов без каких-либо реальных изменений. Но если бы ранняя диагностика была основным фактором, количество случаев заболевания в более старших возрастных группах должно было бы пропорционально снижаться, чего не произошло.
Тем временем гипердиагностика влечет за собой серьезные эмоциональные, финансовые и медицинские издержки для молодежи. Обнаружение рака, особенно у молодых людей, может привести к ухудшению психического здоровья, что также негативно сказывается на прогнозе и долгосрочном физическом состоянии, отмечают авторы исследования. Такой серьезный диагноз может превратить человека, который чувствует себя совершенно здоровым, в пожизненного пациента, лечение которого может привести к бесплодию, долгосрочному повреждению органов и вторичным опухолям. Конечно, гипердиагностика также приводит к значительным расходам — не только на лечение, уход и устранение побочных эффектов, но и на исследования (в США выделяются десятки миллионов долларов на изучение причин роста рака у молодежи). Наконец, принимаются решения о снижении порога диагностики — теперь колоноскопию в США делают не в 50, а в 45 лет, а маммографию в 40. Ученые полагают, что поиск причин роста заболеваемости раком без доказательств увеличения смертности может быть непродуктивным. «Все чаще речь идет не о самом заболевании, а скорее о диагнозе, а это две совершенно разные вещи», — подчеркивают они. Интерпретация роста заболеваемости как эпидемии может привести к ненужному скринингу и лечению, а также отвлечь внимание от других, более серьезных угроз здоровью молодежи.
«Как бы странно это ни звучало, онкопатология не всегда приводит к летальному исходу. Иногда это случайная находка на вскрытии. Одно из самых известных исследований на эту тему — систематический обзор по раку предстательной железы. У 60% мужчин старше 79 лет, умерших от других причин, рак предстательной железы был случайной посмертной находкой. Если бы этот рак диагностировали, это было бы увеличением числа случаев? Безусловно, особенно если бы всем мужчинам проводился скрининг на эту патологию. Означало бы это рост заболеваемости? Да, но с уточнением: зафиксированной при помощи определённого набора исследований и критериев. Но клинически значимыми эти случаи никогда бы не стали. Не привели бы к летальным исходам по онкопричинам. И кто знает, как бы сложилось, если бы их начали активно лечить. Однако собрав данные вскрытий легко говорить о гипердиагностике. А на уровне скрининга мы пока что не можем сказать — обнаруженная у конкретного человека опухоль — она стала бы той самой посмертной находкой или основной причиной вскрытия», — говорит известный врач-терапевт, токсиколог Алексей Водовозов.
Тем не менее, новая работа показала, что при росте заболеваемости смертность действительно оставалась на прежнем уровне; следовательно, выявлялся рак, который никогда бы не стал проблемой. А это — действительно гипердиагностика.
«Кричать на всех углах об «эпидемии рака», обвиняя в этом еду или микропластик, мягко говоря, неправильно. Я бы даже назвал это преступным. Потому что это вводит в заблуждение, смещает акценты и вызывает у людей абсолютно лишнюю тревогу. Понятно, что под этот шумок очень удобно продавать всевозможные биодобавки, гомеопатию и прочую ерунду, которая «детоксицирует», «нейтрализует вред прививок» или «выводит микропластик», но тут уже начинает явственно попахивать сволочизмом», — считает доктор Водовозов.