На сегодняшний день наука подтверждает, что рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенной онкологической патологией среди женщин, с которой сталкивается каждая восьмая женщина в течение своей жизни; это не менее 200 различных заболеваний. Каждое из них имеет свою природу, причины и особенности течения. С каждым годом исследователи выявляют новые генетические мутации, которые значительно увеличивают риск развития РМЖ у обладательниц этих мутаций. Распространенные мутации в генах также способствуют поиску индивидуализированного лечения. Какие варианты генов РМЖ известны сегодня, и что следует предпринимать женщинам, у которых они обнаружены? Эту тему обсудили эксперты на ежегодном форуме для пациенток «Осознанный октябрь».
Как отметил заместитель главного врача по онкологии МКНЦ им. А.С.Логинова Гурами Кветенадзе, в Москве на диспансерном учете находится 380 тыс. пациентов с диагнозом РМЖ, и ежегодно к ним добавляется еще 15 тысяч. «К 2030 году будет полмиллиона», — предсказывает доктор Кветенадзе.
При этом около 10% случаев РМЖ имеют наследственный характер, то есть они определяются генетически. Первые и наиболее распространенные мутации, значительно увеличивающие риск развития рака молочной железы, относятся к генам BRC1 и BRC2. Эти мутации стали известны благодаря истории актрисы Анджелины Джоли, которая, узнав о своей особенности, приняла решение об удалении обеих грудей (профилактическая мастэктомия), а затем и яичников. Конечно, наличие такой мутации в генах не является 100%-ной гарантией заболевания, однако она увеличивает риск его развития до 80%.
«Почему дети не страдают раком груди, если они родились с мутацией? ДНК обладает защитными свойствами, но в ходе жизни может произойти повреждение здоровой части гена, и тогда начинается заболевание», — объясняет онколог-маммолог, завотделением маммологии Центра реконструктивной и пластической хирургии Сергей Малыгин.
Эксперт подчеркивает, что чаще всего наследственный рак связан с мутациями, которые повышают его риск. Если с геном все в порядке, раковые клетки распознаются как чуждые и уничтожаются, но при наличии мутаций противоопухолевый иммунитет дает сбой, и возникает злокачественное образование. «К сожалению, эти признаки с высокой вероятностью могут передаваться по наследству. В последнее время мы узнали о все большем количестве мутаций, которые прямо или косвенно связаны с РМЖ. И не только с РМЖ. Мутации BRC1 и BRC2, например, также ассоциированы с раком яичников, раком поджелудочной железы, раком предстательной железы. Поэтому важно хорошо знать свою семью, кто чем болел, чтобы осознавать личные риски. Всем, кто заболел РМЖ в возрасте до 65 лет, сейчас рекомендовано проходить тестирование», — продолжает Сергей Малыгин.
Историю Анджелины Джоли он считает «образцово-показательной»: известно о 8 членах ее семьи, которые столкнулись с теми или иными формами рака в разном возрасте. Так что если в вашей семье множество подтвержденных онкологических диагнозов, вы автоматически попадаете в группу риска.
Кто еще в группе риска?
Безусловно, носители различных мутаций находятся в группе повышенного риска (вероятность возрастает многократно). В группу высокого риска входят люди, у которых есть кровные родственники (мама, сестра, отец, бабушка и др.), у которых рак молочной железы был диагностирован в возрасте до 50 лет. Также в группу риска попадают те, у кого в анамнезе уже имеется рак одной груди.
Если в семье есть женщина, у которой диагностированы и рак груди, и рак яичников, все ее родственники также входят в группу риска.
В группу риска по РМЖ входят те, у кого среди кровных родственников есть случаи рака предстательной железы и (или) рака поджелудочной железы, а также те, у кого хотя бы один родственник с историей РМЖ, диагностированного в возрасте моложе 35 лет. Если вы принадлежите к этнической группе евреев ашкенази, также стоит проявить повышенное внимание. Если в вашей семье есть РМЖ у мужчин, возможно, вы обладаете генетической мутацией, увеличивающей риск развития РМЖ.
Для выявления мутации сначала нужно сдать анализ ПЦР (он выявляет 80% мутаций), и если результаты положительные, рекомендуется провести генетическое секвенирование.
Какие мутации опаснее
В 1995 году в мире наблюдался всплеск интереса к генетическому тестированию. Затем интерес к нему снизился, но новый рост произошел в 2013 году, когда Анджелина Джоли дала интервью, в котором рассказала о наличии у себя опасной мутации.
Разные мутации имеют различное клиническое значение. Некоторые из них патогенны (то есть вызывают болезни), другие имеют неопределенный статус, но могут перейти как в патогенные, так и в непатогенные.
Высокий риск развития РМЖ (выше 30%) связан с следующими генетическими мутациями: BRCA1/2; TP53; PTEN и CDH1.
Средний риск развития РМЖ (17–30%) имеется у тех, чья семейная история включает случаи РМЖ и рака яичников; у кого есть мутации в генах среднего риска (ATM, CHEK2, PALB2); у кого РМЖ уже имеется в личной истории; у тех, кто проходил облучение грудной клетки в молодом возрасте; у кого есть атипичная протоковая гиперплазия или дольковая карцинома.
Умеренный риск РМЖ составляет 6,5% в течение жизни. Он касается всех здоровых женщин без выявленных мутаций и семейного анамнеза.
Если нашли мутацию
Что делать людям, у которых обнаружены опасные или потенциально опасные генетические мутации? Не следует сразу же принимать решение о мастэктомии, тем более что в России такие операции имеют значительные законодательные ограничения. Для начала имеет смысл обратиться к генетику — специалист поможет рассчитать риски с учетом ваших индивидуальных особенностей.
Маммографию и МРТ тем, кто в группе риска, следует делать не после 40 лет, как это рекомендовано, а после 30 лет. Только маммографии для группы риска недостаточно, подчеркивают врачи. Каждые полгода (!) необходимо проходить обследование у онколога и выполнять УЗИ.
Здоровым пациентам профилактические операции по удалению груди или яичников в России не проводятся. Профилактическая мастэктомия возможна только для женщин из группы высокого риска.
Как снизить риски, если вы в группе высокого риска
Генетика определяет далеко не все; крайне важен здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек.
Кроме того, защитный эффект имеют роды в более молодом возрасте (роды после 30 сводят риск к аналогичному риску нерожавшей женщины).
Скрининг на РМЖ (УЗИ для женщин до 40 лет и маммография после 40 лет) необходим всем женщинам, но группе высокого риска его нужно проходить каждые полгода.
Профилактическая мастэктомия в группах высокого риска значительно снижает вероятность заболеть раком груди. Однако! Исследования показали, что при снижении этого риска продолжительность жизни у таких женщин по сравнению с заболевшими не увеличивается. Да, такие пациентки реже сталкиваются с раком, но у них развиваются другие серьезные проблемы со здоровьем, которые влияют на продолжительность жизни. Такие женщины чаще всего удовлетворены решением о проведении такой операции, но недовольны ее результатами. У них снижается канцерофобия, но также уменьшается удовлетворенность своим телом и сексуальностью. «Это непростая операция, и результат, как правило, оставляет желать лучшего. Не все женщины проходят ее за один этап, большинству требуется две операции», — делится Сергей Малыгин.
Исследования также продемонстрировали, что чем раньше проводится профилактическая мастэктомия, тем выше продолжительность жизни. Например, при мутации BRCA1 рекомендуется удалить молочные железы в возрасте до 30 лет, а при BRCA2 — до 35. Позже такие операции не будут иметь значительного значения. При других мутациях оптимальный возраст для мастэктомии варьируется от 20 до 60 лет.
Есть ли альтернатива? Это удаление яичников и фаллопиевых труб. Эта операция значительно снижает риск развития рака и риск смерти при мутациях BRCA1/2 (на 69% и 64%). Однако ни одна операция не предоставляет гарантии: женщинам все равно нужно периодически проходить обследования.
Тем, кто заболел
Тем не менее, для тех, кто столкнулся с диагнозом РМЖ, операция часто становится необходимым этапом лечения. Как рассказал доцент кафедры пластической хирургии Сеченовского университета Дмитрий Мельников, количество реконструктивных операций сегодня увеличивается не только в федеральных центрах, но и в регионах: «Раньше женщинам предлагали только восстановление объема, а теперь и восстановление многих функций, в том числе после лучевой терапии. Еще 10–15 лет назад такое было возможно только в ведущих медицинских центрах, сегодня реконструкцию предлагают почти повсеместно. Все больше онкологов переходят от деструктивных операций к реконструктивным. Самый благоприятный вариант — одномоментная реконструкция груди сразу после удаления, хотя это возможно не для всех пациенток».
«Рак молочной железы — это не просто медицинская проблема, с которой могут столкнуться многие российские семьи, а серьезное заболевание, угрожающее здоровью и жизни женщин. А значит, и благополучию семей, будущих поколений. Задача специалистов — не только помочь женщине предотвратить заболевание или успешно его преодолеть, но и восстановиться и вернуться к социальной активности», — подытожила главный внештатный специалист, пластический хирург Минздрава России и Департамента здравоохранения Москвы Наталья Мантурова.